本人（或本单位）不慎于[具体日期]在[地点]遗失以下物品/文件：[详细描述遗失物品或文件的名称、特征等信息]。现特此声明，该物品/文件已丢失，任何人不得擅自使用或冒用，否则将依法追究相关法律责任。
如有拾得者，请与本人（或本单位）联系，联系电话为[联系电话]，联系地址为[联系地址]。衷心感谢您的帮助！
特此声明。
声明人（单位）：__________
日期：____年____月____日
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