【医疗费用减免申请书范文】尊敬的医院管理部门：
您好！
本人系贵院近期接受治疗的患者，因家庭经济困难，现特向贵院提出医疗费用减免申请，恳请予以审核并给予相应的费用减免支持。
我叫XXX，性别：XX，年龄：XX岁，现为XX单位职工（或学生、无业人员等），家庭主要收入来源为XX（如：工资、低保、子女赡养等）。由于近期家中突发重大变故（如：本人患病、家庭成员重病、意外事故等），导致家庭经济状况急剧恶化，已无力承担当前所产生的一系列医疗费用。
本次住院/门诊治疗自XXXX年XX月XX日起至XXXX年XX月XX日止，共计产生医疗费用人民币XXXX元。截至目前，本人已通过个人储蓄、亲友借款等方式支付部分费用，但仍存在较大经济压力，无法全额支付剩余费用。
鉴于上述情况，我恳请贵院根据相关政策和实际情况，酌情对我的医疗费用予以减免或分期支付，以减轻家庭负担，使我能够安心接受后续治疗，早日康复。
随函附上相关证明材料，包括但不限于：身份证复印件、家庭收入证明、医疗费用清单、病情诊断书、困难证明等，请贵院予以核实。
本人承诺所提交的材料真实有效，如有虚假，愿承担相应责任。感谢贵院在百忙之中审阅我的申请，恳请给予理解与支持。
此致
敬礼！
申请人：XXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
申请日期：XXXX年XX月XX日
注： 本申请书可根据个人实际情况进行修改和补充，建议附上相关证明材料以提高申请成功率。
