【工伤保险待遇申领表(填写样张)】在发生工伤事故后，员工或其家属需及时向相关部门提交《工伤保险待遇申领表》，以便顺利申请相应的工伤保险待遇。以下是一份标准的《工伤保险待遇申领表》填写示例，旨在帮助申请人更好地理解表格内容及填写要求。

一、基本信息部分

1. 申请人姓名：填写本人的全名，如“张三”。

2. 身份证号码：准确填写本人的公民身份号码。

3. 联系电话：填写有效手机号码，便于后续联系。

4. 工作单位名称：填写所在企业的全称。

5. 单位统一社会信用代码：填写企业注册时获得的统一社会信用代码。

6. 受伤时间：填写具体日期，如“2025年4月5日”。

7. 受伤地点：注明事故发生的具体位置，如“公司生产车间”。

8. 受伤部位：描述受伤的身体部位，如“右手食指骨折”。

9. 受伤原因：简要说明导致受伤的原因，如“操作机器时被夹伤”。

二、医疗情况部分

1. 就诊医院名称：填写治疗的医疗机构名称。

2. 住院天数：如已住院，填写实际住院天数。

3. 医疗费用总额：填写总的医疗支出金额。

4. 是否已报销：选择“是”或“否”，若已通过医保或其他途径报销，请提供相关证明材料。

5. 工伤认定编号：如有工伤认定结果，填写对应的编号。

三、待遇申请部分

1. 申请项目：根据实际情况选择以下选项：

- 工伤医疗费

- 停工留薪期工资

- 一次性伤残补助金

- 伤残津贴

- 工亡补助金等

2. 申请金额：根据相关规定计算并填写相应金额。

3. 支付方式：选择“银行转账”或“现金发放”等。

4. 银行卡号：如选择银行转账，请填写本人的银行账户信息。

四、附件清单

1. 身份证复印件

2. 工伤认定决定书

3. 医疗费用发票及明细

4. 诊断证明书

5. 工资收入证明

6. 其他相关材料（如事故报告、照片等）

五、申请人声明

本人承诺以上所填信息真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。

申请人签名：__________

日期：__________

六、单位意见

单位负责人签字：__________

单位盖章：__________

日期：__________

七、社保经办机构审核意见

审核人签字：__________

盖章：__________

日期：__________

注意事项：

- 所有信息必须真实、准确，不得伪造或隐瞒。

- 填写时应使用黑色签字笔或打印件，字迹清晰。

- 附件材料需齐全，并按顺序整理。

- 如有疑问，可咨询当地社会保险经办机构。

通过规范填写《工伤保险待遇申领表》，可以加快工伤待遇的审批流程，保障职工的合法权益。希望每位工伤职工都能顺利完成申报，早日获得应有的保障与支持。