【中医完整病历感冒】患者姓名：张某某

性别：男

年龄：35岁

职业：程序员

就诊日期：2025年4月5日

主诉：发热、咳嗽、鼻塞、流清涕3天。

现病史：患者于3天前因天气突变，未及时添衣，出现畏寒、发热，体温最高达38.6℃，伴有咳嗽，咳痰色白稀薄，鼻塞、流清涕，伴有头痛、全身酸痛，食欲减退，夜寐不安。曾自服感冒药（具体不详），症状略有缓解，但未完全好转，今来我院就诊。

既往史：无特殊疾病史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及输血史。

个人史：无吸烟、饮酒史，饮食不规律，工作压力大，常熬夜。

家族史：父母体健，无遗传性或传染病家族史。

中医四诊

- 望诊：面色略苍白，舌质淡红，苔薄白，咽部稍红。

- 闻诊：语音低微，咳嗽声重，痰声清晰。

- 问诊：恶寒明显，发热轻重交替，无口渴，喜热饮，鼻塞流清涕，咳嗽痰白，头身疼痛，无汗或微汗，小便清长，大便正常。

- 切诊：脉浮紧，舌苔薄白。

辨证分析：

根据患者临床表现，属外感风寒之邪，侵袭肺卫，肺气失宣，故见恶寒、发热、无汗、头痛、咳嗽、鼻塞、流清涕等症。舌淡红、苔薄白、脉浮紧均为风寒表证之象。

中医诊断：

感冒（风寒束表证）

西医诊断：

上呼吸道感染

治疗原则：

辛温解表，宣肺散寒

方药：

麻黄9g、桂枝6g、杏仁12g、甘草3g、生姜3片、大枣5枚

水煎服，每日一剂，分两次服用。

中成药建议：

可配合服用正柴胡饮颗粒，每次1袋，每日2次，温服。

调护建议：

1. 注意保暖，避免再受风寒。

2. 多饮温水，保持室内空气流通。

3. 饮食宜清淡，忌生冷油腻。

4. 保证充足休息，避免劳累。

复诊时间：3天后复诊，观察病情变化。

医师签名：李医生

科室：中医内科

医院名称：XX市中医院