在日常工作中,员工因工受伤或患病的情况时有发生,为保障劳动者的合法权益,确保其依法获得相应的工伤保险待遇,国家设立了工伤认定制度。而《工伤认定申请表》作为该制度中的重要一环,是劳动者或用人单位向相关部门提出工伤认定申请的基础文件。
一份规范、完整的《工伤认定申请表》不仅有助于提高工伤认定的效率,也能为后续的赔偿和处理提供有力依据。以下是一份标准的《工伤认定申请表》格式参考,供相关单位和个人填写使用。
工伤认定申请表
申请人信息:
- 姓名:__________
- 性别:__________
- 出生日期:__________
- 身份证号:__________
- 工作单位:__________
- 职务/岗位:__________
- 联系电话:__________
事故发生情况:
- 事故时间:__________
- 事故地点:__________
- 事故经过简述:
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受伤部位及伤情描述:
- 受伤部位:__________
- 伤情描述:
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医疗诊断情况:
- 就诊医院:__________
- 诊断结果:
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- 医疗费用情况(如已产生):__________
用人单位意见:
- 单位名称:__________
- 负责人签字:__________
- 联系方式:__________
- 意见说明:
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申请日期: _________年____月____日
备注:
1. 本表需如实填写,如有虚假,将承担相应法律责任。
2. 请附上相关证明材料,如医疗记录、事故现场照片、证人证言等。
填写说明:
- 本表格由申请人或其代理人填写,也可由用人单位代为提交。
- 所有信息应真实、准确,不得隐瞒或伪造。
- 提交后,相关部门将在规定时间内进行调查与核实,并作出是否认定为工伤的决定。
通过规范填写《工伤认定申请表》,不仅可以帮助劳动者更好地维护自身权益,也有助于用人单位履行社会责任,构建和谐稳定的劳动关系。