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工伤认定申请表(格式)

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2025-06-27 00:48:39

在日常工作中,员工因工受伤或患病的情况时有发生,为保障劳动者的合法权益,确保其依法获得相应的工伤保险待遇,国家设立了工伤认定制度。而《工伤认定申请表》作为该制度中的重要一环,是劳动者或用人单位向相关部门提出工伤认定申请的基础文件。

一份规范、完整的《工伤认定申请表》不仅有助于提高工伤认定的效率,也能为后续的赔偿和处理提供有力依据。以下是一份标准的《工伤认定申请表》格式参考,供相关单位和个人填写使用。

工伤认定申请表

申请人信息:

- 姓名:__________

- 性别:__________

- 出生日期:__________

- 身份证号:__________

- 工作单位:__________

- 职务/岗位:__________

- 联系电话:__________

事故发生情况:

- 事故时间:__________

- 事故地点:__________

- 事故经过简述:

________________________________________________________

________________________________________________________

受伤部位及伤情描述:

- 受伤部位:__________

- 伤情描述:

________________________________________________________

________________________________________________________

医疗诊断情况:

- 就诊医院:__________

- 诊断结果:

________________________________________________________

________________________________________________________

- 医疗费用情况(如已产生):__________

用人单位意见:

- 单位名称:__________

- 负责人签字:__________

- 联系方式:__________

- 意见说明:

________________________________________________________

________________________________________________________

申请日期: _________年____月____日

备注:

1. 本表需如实填写,如有虚假,将承担相应法律责任。

2. 请附上相关证明材料,如医疗记录、事故现场照片、证人证言等。

填写说明:

- 本表格由申请人或其代理人填写,也可由用人单位代为提交。

- 所有信息应真实、准确,不得隐瞒或伪造。

- 提交后,相关部门将在规定时间内进行调查与核实,并作出是否认定为工伤的决定。

通过规范填写《工伤认定申请表》,不仅可以帮助劳动者更好地维护自身权益,也有助于用人单位履行社会责任,构建和谐稳定的劳动关系。

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