兹有我村村民_________，身份证号码__________________，家庭住址位于___________________________。该家庭目前存在以下困难：
一、家庭成员情况：
户主：_________，与本人关系为_________；
配偶：_________，与本人关系为_________；
子女：_________，与本人关系为_________；
其他成员：_________，与本人关系为_________。
二、经济状况及困难说明：
1. 家庭主要收入来源为_________，但因_________（如疾病、自然灾害、缺乏技能等），导致家庭年收入仅为_________元。
2. 家庭支出方面，需承担_________（如医疗费用、子女教育费用、房屋修缮费用等），每年支出约为_________元。
3. 目前家庭负债总额为_________元，负债原因包括_________（如借款治病、建房等）。
三、申请救助或政策扶持事项：
鉴于上述情况，该家庭现申请_________（如最低生活保障、医疗救助、教育资助等）。
特此证明！
证明单位（盖章）：_________
经办人签字：_________
联系电话：_________
日期：_________
以上信息真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。
